AVC isquêmico: trombólise, trombectomia e decisões de prova

No AVC isquêmico, a questão central é identificar rapidamente quem pode se beneficiar de reperfusão. Tempo, imagem e condição clínica precisam ser interpretados juntos: uma janela de tratamento não equivale a indicação automática.

Este guia aproxima a diretriz AHA/ASA de 2026 do PCDT brasileiro de AVC isquêmico agudo. As recomendações internacionais e os critérios do SUS aparecem identificados, para que você reconheça qual referência o enunciado exige.

A primeira leitura: é um déficit focal agudo?

O PCDT brasileiro destaca instalação súbita de déficit neurológico, avaliação com NIHSS, glicemia e neuroimagem. A TC de crânio é o exame inicial mais disponível para investigar sangramento; a ausência de uma lesão isquêmica evidente nas primeiras horas não encerra a avaliação. Hipoglicemia é um diagnóstico diferencial que precisa ser considerado. PCDT de AVC isquêmico agudo.

Leia o caso em uma ordem que preserve as decisões:

1. Determine o horário do início conhecido ou da última vez em que o paciente estava sem o déficit.
2. Identifique quais funções foram comprometidas e se o déficit é incapacitante.
3. Analise a imagem e os elementos de risco para reperfusão.
4. Reconheça a estrutura disponível e a necessidade de encaminhamento especializado.

O erro de prova costuma surgir quando uma informação é interpretada sozinha. “Chegou em duas horas” é favorável, mas não substitui a análise da imagem e das contraindicações; “NIHSS baixo” não informa, por si só, quanto a alteração compromete a vida do paciente.

Trombólise intravenosa: o que mudou e o que não mudou

A AHA/ASA 2026 endossa alteplase ou tenecteplase na janela de 4,5 horas, em pacientes elegíveis. Destaca o tratamento rápido de déficits incapacitantes independentemente de um NIHSS baixo. Para déficits não incapacitantes, a orientação difere; casos selecionados de início desconhecido ou janela estendida dependem de critérios de imagem avançada. AHA/ASA 2026.

No PCDT brasileiro aprovado pela Portaria Conjunta nº 29/2023, a trombólise é descrita com alteplase, em até 4 horas e 30 minutos, observados os critérios de inclusão e exclusão. A atualização internacional não deve ser apresentada como uma incorporação automática de outra tecnologia ao SUS.

Trombectomia: janela e seleção são inseparáveis

O PCDT contempla trombectomia em oclusões de grandes vasos, com critérios próprios para os períodos de até oito horas e de oito a 24 horas. Entre os fatores considerados estão localização da oclusão, NIHSS, funcionalidade prévia e, na janela tardia, características do tecido cerebral na imagem.

A expansão das indicações internacionais tem apoio em ensaios como o SELECT2, que encontrou melhores resultados funcionais com trombectomia associada ao cuidado clínico em pacientes selecionados com grande núcleo isquêmico, tratados dentro de 24 horas da última vez em que foram vistos bem. Isso amplia a avaliação especializada de alguns pacientes antes excluídos; não elimina a seleção. SELECT2, NEJM.

Na diretriz de 2026, a oclusão basilar em até 24 horas, com NIHSS de pelo menos 10, recebe recomendação forte de tratamento endovascular. Outro ponto de atualização é evitar a redução intensiva da pressão sistólica para menos de 140 mmHg após reperfusão, estratégia sem benefício funcional demonstrado e com possibilidade de dano após trombectomia.

Como a banca cobra as contraindicações

HCPA, 2023, acesso direto, questão 76 — síntese editorial do registro no ResiProva. O item pergunta qual condição não constitui contraindicação à trombólise intravenosa e contrapõe meningioma a varfarina com INR acima de 1,7, suspeita de hemorragia subaracnóidea e endocardite bacteriana. O gabarito cadastrado assinala meningioma.

Esse exemplo exige cuidado: a resposta histórica da questão não permite afirmar que qualquer tumor intracraniano seja irrelevante. A natureza e a localização da lesão e a referência adotada importam; o PCDT brasileiro inclui tumores intracranianos entre as exclusões. Ao revisar, mantenha duas anotações: o que a banca respondeu naquele item e o que determina o protocolo indicado na questão atual. Essa distinção evita transformar uma alternativa em regra universal.

Depois da reperfusão, a prova continua

O PCDT orienta vigilância clínica e monitorização após tratamento, além de rastreamento de disfagia antes da alimentação. Assim, o raciocínio de uma questão não termina quando você escolhe o procedimento: uma segunda pergunta pode abordar complicação, segurança da via oral ou evolução neurológica.

Para revisar imagem com mais método, leia como estudar diagnóstico por imagem para residência. Na revisão de hipertensão, mantenha separado o tratamento crônico da pressão das metas específicas de uma emergência neurológica.

Checklist de estudo em quatro perguntas

• Qual informação define o relógio desse paciente?
• A imagem exclui sangramento e informa a possibilidade de tratamento endovascular?
• Qual protocolo e qual edição a banca está usando?
• A alternativa resolve o próximo passo ou antecipa uma conduta de outra fase?

Última atualização: 12 de novembro de 2026. Conferência da AHA/ASA 2026, do PCDT brasileiro e de exemplo do banco. Conteúdo educacional; a elegibilidade à reperfusão exige avaliação especializada e protocolo assistencial.